Θρομβοφιλία και Εγκυμοσύνη


Η εγκυμοσύνη χαρακτηρίζεται από μια κατάσταση υπερπηκτικότητας οφειλόμενη ίσως στη δράση των οιστρογόνων. Συγκεκριμένα έχουμε: α) αύξηση των επιπέδων των προπηκτικών παραγόντων, β) μείωση των επιπέδων των φυσιολογικών αντιπηκτικών παραγόντων και γ) μείωση της ινωδόλυσης. Αυτές οι αλλαγές σκοπό έχουν να προστατέψουν την έγκυο από σοβαρή αιμορραγία κατά τη διάρκεια του τοκετού.

Όταν τα αιμοφόρα αγγεία του αναπτυσσόμενου χορίου εισέρχονται στα τριχοειδή του ενδομητρίου, γίνεται ενεργοποίηση της εξωγενούς οδού της πήξης. Αυτό εξηγεί την παρουσία των θρόμβων που ανακαλύπτονται είτε ιστολογικά μετά από μια αποβολή, είτε εξετάζοντας τον πλακούντα μετά τον τοκετό.

Τα επίπεδα των παραγόντων VII, VIII, X και ινωδογόνου αυξάνονται κατά τη διάρκεια της φυσιολογικής εγκυμοσύνης, ήδη από τη 12η εβδομάδα της κύησης. Η αύξηση των παραγόντων πήξης, δεν εξισορροπείται από την αύξηση των αντιπηκτικών παραγόντων (όπως η αντιθρομβίνη III και η πρωτεΐνη C και S). Στην πραγματικότητα τα επίπεδα της πρωτεΐνης S μειώνονται κατά 40-50%. Τα επίπεδα της αντιθρομβίνης III και της πρωτεΐνης C μένουν σταθερά. Η ινωδολυτική λειτουργία διαταράσσεται επίσης, με τα επίπεδα του αναστολέα του ενεργοποιητή του πλασμινογόνου 1 (PAI-1) και του αναστολέα του ενεργοποιητή του πλασμινογόνου 2 (PAI-2) να αυξάνονται προοδευτικά κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Ο PAI-1 παράγεται από τα κύτταρα του ενδοθηλίου και αναστέλλει την απελευθέρωση του ενεργοποιητή του πλασμινογόνου. Ο PAI-2 παράγεται από την τροφοβλάστη και βοηθά στη ρύθμιση της πλακούντιας ανάπτυξης. Επίσης, παρατηρείται ενεργοποίηση της λειτουργίας των αιμοπεταλίων, πράγμα που συντελεί στη προθρομβωτική κατάσταση της εγκυμοσύνης. Παρατηρείται δηλαδή, αύξηση της παραγωγής θρομβοξάνης από τα αιμοπετάλια και μείωση της ευαισθησίας των αιμοπεταλίων στη αντι-συγκεντρωτική δράση της προστακυκλίνης.

Αυτές οι φυσιολογικές αλλαγές περιορίζουν την απώλεια αίματος κατά αφαίρεση του πλακούντα στον τοκετό. Ωστόσο, συμβάλλουν και στον αυξημένο κίνδυνο φλεβικής θρόμβωσης, που παρουσιάζουν γυναίκες με θρομβοφιλία. Έχει υποστηριχθεί από μελέτες ότι οι καθ’ έξιν αποβολές αντιπροσωπεύουν μια υπερβολική αιμοστατική αντίδραση στην εγκυμοσύνη, οδηγώντας σε απώλεια του εμβρύου. Εκτός από επαναλαμβανόμενες αποβολές, η θρομβοφιλία μπορεί να προκαλέσει τα ακόλουθα σε μια έγκυο γυναίκα (πίνακας 2):

  • Αποτυχία στην εμφύτευση, όπου στην περίπτωση αυτή δε μιλάμε πλέον για εγκυμοσύνη
  • Σοβαρή προεκλαμψία 1
  • Ενδομήτριο καθυστέρηση της ανάπτυξης του εμβρύου(IUGR)
  • Ολιγάμνιο
  • Αποκόλληση πλακούντα
  • Ανεξήγητο εμβρυϊκό θάνατο ενδομήτρια
  • Θρομβοφλεβίτιδα

Πίνακας 1: Επικράτηση θρομβοφιλικών διαταραχών σε γυναίκες με εμβρυϊκή απώλεια (πρώτη/καθ’εξιν, πρώιμη/όψιμη) Am J Obstetrics and Gynecology 2004

Θρομβοφιλική Διαταραχή

Συχνότητα σε γυναίκες με εμβρ. απώλεια

Παράγοντας V Leiden

8-32%

Επίκτητη Αντίσταση στην APC χωρίς τον FV Leiden)

9-38%

Μετάλλαξη Προθρομβίνης

4-13%

Ανεπάρκεια Αντιθρομβίνης

0-2%

Ανεπάρκεια πρωτεΐνης C

6%

Ανεπάρκεια πρωτεΐνης S

5-8%

Υπερομοκυστεϊναιμία

17-27%

Ομόζυγος MTHFR C677T

5-21%

Συνδυασμένη Θρομβοφιλία

8-25%

 

Πίνακας 2 Συσχέτιση επιπλοκών της εγκυμοσύνης με τη θρομβοφιλία

 

Πίνακας 3: Συσχέτιση της εμβρυϊκής απώλειας με τη θρομβοφιλία

1Συγκεκριμένα, σύμφωνα με τη διεθνή βιβλιογραφία, η σοβαρή και όχι η ήπια προεκλαμψία σχετίζεται με θρομβοφιλικές διαταραχές και κυρίως με τη μετάλλαξη του παράγοντα V(Leiden), την υπερομοκυστεϊναιμία και την ανεπάρκεια των πρωτεϊνών C, S και αντιθρομβίνης ΙΙΙ. Δεν έχει ακόμη ξεκαθαριστεί η ακριβής σχέση της προεκλαμψίας με τις μεταλλάξεις της προθρομβίνης και του MTHFR.

 

Β’ Μαιευτική και Γυναικολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών
Αρεταίειο Νοσοκομείο
Διευθυντής: Καθηγητής Γ. Κ. Κρεατσάς
Συντονιστής : Σπ. Δενδρινός, Αναπληρωτής Καθηγητής
Αθήνα, Νοέμβριος 2005

Comments